FORMULÁRIO DE REVALIDAÇÃO DOS DADOS CADASTRAIS E SOLICITAÇÃO DE NOVO CERTIFICADO DA
AUTORIDADE CERTIFICADORA - AC NO ÂMBITO DA INFRA-ESTRUTURA DE CHAVES PÚBLICAS BRASILEIRA
1. IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE SOLICITANTE
1.1 NOME (Razão Social): 1.2 CNPJ;
1.3 ENDEREÇO (da sede administrativa):
RUA: Nº: COMPLEMENTO:
BAIRRO: CEP: MUNICÍPIO: UF:
DDD: TELEFONE: FAX: ENDEREÇO ELETRÔNICO:
1.4 ENDEREÇO (das instalações técnicas)
1
:
RUA: Nº
: COMPLEMENTO:
BAIRRO: CEP: MUNICÍPIO: UF:
DDD: TELEFONE: FAX: ENDEREÇO ELETRÔNICO:
1.5 REPRESENTANTE LEGAL²:
NOME: RG: CPF:
CARGO:
DDD: TELEFONE: FAX: ENDEREÇO ELETRÔNICO: CELULAR:
¹ Caso haja mais de um endereço, indicar todos ² Indicar todos os representantes legais
2. SOLICITAÇÃO
Solicitamos à Autoridade Certificadora Raiz, Instituto Nacional de Tecnologia da Informação – ITI, a emissão de
novo Certificado Digital para a Autoridade Certificadora ________________________ credenciada junto a ICP -
Brasil conforme processos números ___________________________, de acordo com o item 3.2 do anexo da
Resolução Nº
1, de 25 de setembro de 2001.
3. DECLARAÇÃO
Declaramos que todos os dados informados neste formulário são verdadeiros e que serão mantidas as práticas
descritas em nossa Política de Segurança, Declaração de Práticas de Certificação e Política de Certificado.
Igualmente serão mantidos os Prestadores de Serviço de Suporte e Autoridades de Registro credenciadas nos
processos números ___________________________e as exigências de documentação dispostas no item 2.1 da
Resolução Nº 6, de 22 de novembro de 2001.
Local e data.
_________________________________________________________________________________
(Assinatura do(s) Representante(s) Legal(ais) da Autoridade Certificadora)
REVOGADA EM 18.04.2006 PELA RESOLUÇÃO 38.
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